Your informed consent is required prior to services being provided by practitioners of either Moss Psychology or The Priory Wellness Centre; hereafter referred to as your “Practitioner”. All services are either directly provided by, or supervised by a licensed therapist, who retains responsibility for all work conducted. You will be informed of the specific therapist and how to contact them, if they are supervising any work not directly delivered by them. If you have any questions about any of these matters, please ask your practitioner or supervising therapist before signing this consent form.
CONSENT FOR ASSESSMENT AND/OR TREATMENT:
I understand that I am consenting to undergo one or more of the services provided in this practice, for example; assessment, therapy or consultation.
CONSENT FOR THE COST OF THE SERVICE PROVIDED:
I understand that I am expected to provide payment immediately following each session, or at the feedback session of a psychological assessment. I have been informed of the cost per session of input. In the case of a psychological assessment, I have been provided with the maximum quote prior to the initiation of the assessment, with which I have agreed to pay. This does not apply to Blue Cross/Veterans Affairs clients who have been pre-approved for services.
I understand that clients are seen by appointment only and that I may be personally charged The Full Cost of any missed appointment, late arrival (beyond 20 minutes of the scheduled appointment time), or cancellation made less than one business day or 24 hours in advance of the scheduled time. (Please note that YOU are personally responsible for ALL missed appointment charges and most funding agencies will not reimburse this fee.). Repeated cancellations, late arrivals or missed appointments may result in the termination of services. My Practitioner reserves the right to change an in-person appointment to a remote appointment (either via telephone or video conferencing online platform), should they deem it to be necessary for either practical reasons or in the interests of mine or other’s physical safety (i.e., during a pandemic).
LIMITS TO CONFIDENTIALITY:
I understand that information shared with my practitioner is completely confidential with the following exceptions: If any person being treated threatens violence or harm to themselves or to another person, any suspicions of child or dependent adult abuse, if there are reasonable grounds to suspect, that another registered health care professional (e.g., a physician, dentist, chiropractor) has sexually abused a patient, or a court order to release information from a record. Your practitioner regularly consults with other regulated practitioners during which time they may discuss specific aspects of your input, in order to ensure the quality of treatment provided. Nevertheless, the consulting practitioner is bound by the same confidentiality as your own practitioner.
Information of any kind about your treatment or appointments will not be released without your prior, written permission, except as outlined above or as required by law. When consenting to the disclosure of personal health information, you may restrict your practitioner from sharing all or any part of your personal information. However, if your practitioner perceives that this information is reasonably necessary for another health service provider to provide appropriate service, they are required by law to inform the other provider that you have refused consent to provide some needed information.
CONSENT FOR THE COLLECTION OF PERSONAL INFORMATION:
I understand that to provide me with services, Moss Psychology or The Priory Wellness Centre will collect some personal information about me (e.g., address, telephone number, email address etc.).
I understand how the above information practices apply to me. I have been given the opportunity to ask any questions that I have about these information practices, and they have been answered to my satisfaction.
Votre consentement informé est requis avant que vous puissiez recevoir des services de Moss Psychology ou The Priory Wellness Centre, référé de façon suivant comme « intervenant(e) ». Tousles services sont soit fournis directement par un thérapeuteétant soit un psychologue, travailleuse sociale ou psychothérapeute.Pour tout travaille supervisée, vous allez être informé du thérapeute spécifique qui supervise et comment les rejoindre s’ils fournissent des interventions qui ne sont pas directement fournis par eux-mêmes. Le superviseur enregistré maintient la responsabilité pour tout services fournis.Si vous avez des questions par rapport à ces concepts, veuillez demander à votre intervenant(e) ou thérapeute supervisant avant de signer ce formulaire de consentement.
CONSENTEMENT POUR ÉVALUATION ET/OU TRAITEMENT :
Je comprends que j’accepte de recevoir un ou plusieurs des services fournis dans cette clinique. Par exemple : une évaluation, de la thérapie ou une consultation.
CONSENTEMENT POUR LES COÛTS DE SERVICES FOURNIS :
Je comprends qu’on s’attend à ce que je fournisse le paiement immédiatement après chaque session ou après la session de résultat d’une évaluation psychologique. J’ai été informé du coût d’une session. Dans le cas d’une évaluation psychologique, j’ai été fournis un estimé pour le coût maximal de l’évaluation avant que celle-ci débute et j’accepte de le payé. Ceci ne s’applique pas aux clients de Blue Cross/Anciens combattants qui ont été pré-approuvé pour leurs services.Je comprends que les clients sont vus avec un rendez-vous seulement et que je peux être personnellement facturé pour le plein prix d’une session manqué, un retard (de plus de 20 minutes à mon rendez-vous), ou une annulation fait avec moins de 24 heures d’avis.(Veuillez noter que VOUS êtes responsables pour TOUT charges de rendez-vous manqué et que la plupart des agences ne remboursent pas ce frais).Votre intervenant examine les frais de services et les politiques financières de façon annuelle. Il/elle réserve le droit de faire des changements aux frais de services et à ces politiques. Soye conscient qu’il peut y avoir des augmentations périodiques au des frais de services.
LIMITES DE CONFIDENTIALITÉ :
Je comprends que l’information partagée avec mon intervenant(e) est complètement confidentielle sauf pour les situations suivantes : tout doute d’abus ou négligence envers un enfant ou un adulte dépendant (si l’adulte dépendant réside dans une résidence de soin de longue durée ou une résidence de retraite), tout doute raisonnable qu’un autre professionnel règlementé (par exemple médecin, dentiste, chiropracticien) a abusé sexuellement un patient ou bien un ordre juridique de la cour nous obligeant à divulgué l’information. Votre information personnelle pourrait être divulgué s’il y a un doute de menace à votre vie ou à la vie de quelqu’un d’autre. Votre intervenant(e) consulte régulièrement avec d’autres intervenant(e) règlementé et durant ce temps l’intervenant(e) pourrais discuter d’informations spécifiques par rapport à votre dossier dans le but d’assurer une qualité des services fournis. Toutefois, l’intervenant(e) consulté est tenu aux mêmes règles de confidentialité que votre intervenant(e). Les communications par courriel ne sont pas considérées privilégié. C’est pour cette raison que nous vous demandons d’utiliser le courriel pour des fins logistiques seulement comme par exemple l’annulation de rendez-vous. Si vous êtes en thérapie de couple, veuillez envoyer une copie de votre courriel à votre membre de la famille qui est en thérapie avec vous. En thérapie de couple, votre intervenant(e) utilise son jugement professionnel pour divulguer l’information qui n’a pas été révélé précédemment. Votre intervenant(e) n’est pas obligé de maintenir des confidences entre les individus d’un couple ou une famille. Par contre, il ou elle révélera aucune information sans que la personne n’ait été avertis à l’avance. Si un membre du couple ou de la famille n’est pas ouvert à divulgué l’information aux autres membres de la famille, votre thérapie pourrais être contre-indiqué. Votre intervenant(e) pourrait mettre fin aux thérapies de couples ou familiales pour cette raison.
Des informations de toute nature à propos de vos traitements ou vos rendez-vous ne seras pas divulgué sans avoir votre permission écrite préalable à moins d’être requis par la loi comme décrit plus haut. En fournissant votre consentement à divulgué votre information personnelle, vous pouvez limiter certaines ou tout information personnelle partagée. Par contre, si votre intervenant(e) perçoit que cette information est raisonnablement nécessaire pour qu’un autre service de santé puisse fournir des services appropriés, ils sont mandatés par la loi d’informé l’autre intervenant(e) que vous avez refusé de fournir l’information nécessaire.
VOTRE DOSSIER
Moss Psychology maintient vos dossiers pour une période de 10 ans suite à la date de votre dernier rendez-vous. Les dossiers des enfants mineurs sont maintenus pour une période de 10 ans suite à leur 18e anniversaire. Après ce délai de temps, toute information va être détruite.
CHANGEMENTS À LA PROVISION DE SERVICES
Votre intervenant(e) réserve le droit de changer un rendez-vous qui est en personne à virtuel (soit par téléphone ou par plateforme de vidéo-conférence) s’ils/elles en voie le besoin pour des raisons pratiques ou pour des raisons de sécurité du client ou de l’intervenant(e) (par exemple si un des participants est potentiellement contagieux(euse)).
Conformément aux pratiques éthiques obligatoire de votre intervenant(e), il est important que votre intervenant(e) vous offre des services thérapeutiques qui sont efficace. L’intervenant(e) doit évaluer s’il y a des inquiétudes qui démontre que les services ne sont plus efficaces ou si l’intervenant(e) eux-mêmes n’est plus la bonne personne pour vous aider. À tout moment, si votre intervenant(e) croit que les services ne sont plus efficaces ou qu’il/elle n’est plus la bonne personne pour vous aider, il/elle adresseront ceci avec vous et il/elle réserve le droit de cesser les services. Votre intervenant(e) va faire des efforts raisonnables pour essayer de vous trouver un autre thérapeute. Si vous avez des inquiétudes, vous êtes aussi encouragée à la partager avec votre intervenant(e).
En signant ci-bas, vous acceptez les conditions plus haut et comment ces pratiques s’applique à vous. Vous acceptez que vous ayez été donné l’opportunité de poser tout questions que vous avez par rapport à ces pratiques et que vos questions ont été répondue avec satisfaction.
Ce formulaire doit être signé par tout les participants. Parents ou gardiens légaux doivent signer au nom des mineurs. Un enfant de 12 ans et plus peut signer le consentement pour obtenir des services. Par contre, un parent ou gardien légal doit signer s’ils sont responsables des paiements pour les services.
