Your informed consent is required prior to services being provided by practitioners of either Moss Psychology or The Priory Wellness Centre; hereafter referred to as your “Practitioner”. All services are either directly provided by, or supervised by a licensed therapist, who retains responsibility for all work conducted. You will be informed of the specific therapist and how to contact them, if they are supervising any work not directly delivered by them. If you have any questions about any of these matters, please ask your practitioner or supervising therapist before signing this consent form.
CONSENT FOR ASSESSMENT AND/OR TREATMENT:
I understand that I am consenting to undergo one or more of the services provided in this practice, for example; assessment, therapy or consultation.
CONSENT FOR THE COST OF THE SERVICE PROVIDED:
I understand that I am expected to provide payment immediately following each session, or at the feedback session of a psychological assessment. I have been informed of the cost per session of input. In the case of a psychological assessment, I have been provided with the maximum quote prior to the initiation of the assessment, with which I have agreed to pay. This does not apply to Blue Cross/Veterans Affairs clients who have been pre-approved for services.
I understand that clients are seen by appointment only and that I may be personally charged The Full Cost of any missed appointment, late arrival (beyond 20 minutes of the scheduled appointment time), or cancellation made less than one business day or 24 hours in advance of the scheduled time. (Please note that YOU are personally responsible for ALL missed appointment charges and most funding agencies will not reimburse this fee.). Repeated cancellations, late arrivals or missed appointments may result in the termination of services. My Practitioner reserves the right to change an in-person appointment to a remote appointment (either via telephone or video conferencing online platform), should they deem it to be necessary for either practical reasons or in the interests of mine or other’s physical safety (i.e., during a pandemic).
LIMITS TO CONFIDENTIALITY:
I understand that information shared with my practitioner is completely confidential with the following exceptions: If any person being treated threatens violence or harm to themselves or to another person, any suspicions of child or dependent adult abuse, if there are reasonable grounds to suspect, that another registered health care professional (e.g., a physician, dentist, chiropractor) has sexually abused a patient, or a court order to release information from a record. Your practitioner regularly consults with other regulated practitioners during which time they may discuss specific aspects of your input, in order to ensure the quality of treatment provided. Nevertheless, the consulting practitioner is bound by the same confidentiality as your own practitioner.
Information of any kind about your treatment or appointments will not be released without your prior, written permission, except as outlined above or as required by law. When consenting to the disclosure of personal health information, you may restrict your practitioner from sharing all or any part of your personal information. However, if your practitioner perceives that this information is reasonably necessary for another health service provider to provide appropriate service, they are required by law to inform the other provider that you have refused consent to provide some needed information.
CONSENT FOR THE COLLECTION OF PERSONAL INFORMATION:
I understand that to provide me with services, Moss Psychology or The Priory Wellness Centre will collect some personal information about me (e.g., address, telephone number, email address etc.).
I understand how the above information practices apply to me. I have been given the opportunity to ask any questions that I have about these information practices, and they have been answered to my satisfaction.
Consentement
CONSENTEMENT POUR LA COLLECTE D’INFORMATION PERSONNELLE :
Je comprends que pour pouvoir me fournir des services, Moss Psychology ou The Priory Wellness Centre doit recueillir de l’information personnelle pertinente (par exemple : adresse, numéro de téléphone, courriel, etc.). Je comprends comment l’information nommé plus haut m’applique. J’ai été donné l’occasion de demander des questions à propos de ces pratiques d’informations et ils ont été répondue à ma satisfaction.
Votre consentement informé est requis avant que vous puissiez recevoir des services de Moss Psychology ou The Priory Wellness Centre, référé de façon suivant comme « intervenant(e) ». Tous les services sont soit fournis directement par ou supervisé par un thérapeute enregistré qui est responsable pour tout travail complété. Vous allez être informé du thérapeute spécifique qui supervise et comment les rejoindre s’ils fournissent des interventions qui ne sont pas directement fournis par eux-mêmes. Si vous avez des questions par rapport à ces concepts, veuillez demander à votre intervenant(e) ou thérapeute supervisant avant de signer ce formulaire de consentement.
CONSENTEMENT POUR ÉVALUATION ET/OU TRAITEMENT :
Je comprends que j’accepte de recevoir un ou plusieurs des services fournis dans cette clinique. Par exemple : une évaluation, de la thérapie ou une consultation.
CONSENTEMENT POUR LES COÛTS DE SERVICES FOURNIS :
Je comprends qu’on s’attend à ce que je fournisse le paiement immédiatement après chaque session ou après la session de résultat d’une évaluation psychologique. J’ai été informé du coût d’une session. Dans le cas d’une évaluation psychologique, j’ai été fournis un estimé pour le coût maximal de l’évaluation avant que celle-ci débute et j’accepte de le payé. Ceci ne s’applique pas aux clients de Blue Cross/Anciens combattants qui ont été pré-approuvé pour leurs services. Je comprends que les clients sont vus avec un rendez-vous seulement et que je peux être personnellement facturé pour le plein prix d’une session manqué, un retard (de plus de 20 minutes à mon rendez-vous), ou une annulation fait avec moins de 24 heures d’avis. (Veuillez noter que VOUS êtes responsables pour TOUT charges de rendez-vous manqué et que la plupart des agences ne remboursent pas ce frais). Les annulations répétées, les retards ou les rendez-vous manqués peuvent être cause pour une annulation de services. Mon intervenant(e) réserve le droit de changer un rendez-vous en personne à un rendez-vous virtuel (soit par téléphone ou plateforme de vidéoconférence) s’ils croient que c’est nécessaire pour soit des raisons pratiques ou dans mon intérêt ou celui des autres (par exemple durant la pandémie).
LIMITES DE CONFIDENTIALITÉ :
Je comprends que l’information partagée avec mon intervenant(e) est complètement confidentielle sauf pour les situations suivantes : si une personne étant traitée menace de violence, menace à leur vie ou à la vie d’un autre, tout doute d’abus envers un enfant ou un adulte dépendant, tout doute raisonnable qu’un autre professionnel règlementé (par exemple médecin, dentiste, chiropracticien) a abusé sexuellement un patient, ou bien un ordre juridique de la cour nous obligeant à divulgué l’information. Votre intervenant(e) consulte régulièrement avec d’autres intervenant(e) règlementé et durant ce temps l’intervenant(e) pourrais discuter d’informations spécifiques par rapport à votre dossier dans le but d’assurer une qualité de services fournis. Toutefois, l’intervenant(e) consulté est tenu aux mêmes règles de confidentialité que votre intervenant(e). Des informations de toute nature à propos de vos traitements ou vos rendez-vous ne seras pas divulgué sans avoir votre permission écrite préalable à moins d’être requis par la loi comme décrit plus haut. En fournissant votre consentement à divulgué votre information personnelle, vous pouvez limiter certaines ou tout information personnelle partagée. Par contre, si votre intervenant(e) perçoit que cette information est raisonnablement nécessaire pour qu’un autre service de santé puisse fournir des services appropriés, ils sont mandatés par la loi d’informé l’autre intervenant(e) que vous avez refusé de fournir l’information nécessaire.
